Apprendre la leçon n’est pas suffisant

Échec

Médecins Sans Frontières (MSF) est une organisation qui s’épanouit dans le débat critique. À travers les cinq centres opérationnels de MSF, nous soulignons volontiers les erreurs et les faiblesses les uns des autres. Lorsque cette dynamique reste à un niveau de « saine tension », elle aide les équipes opérationnelles ainsi que les patients que nous traitons. Tout le monde doit défendre ou ajuster leurs actions en réponse à la critique de collègues. Cela met la qualité des programmes à l’avant-plan et renforce l’imputabilité.

De plus, les employés du siège social de MSF visitent régulièrement les équipes de terrain pour s’assurer que nos actions médicales adhèrent aux normes et aux objectifs de l’organisation. Nous effectuons aussi des évaluations formelles, particulièrement à la suite de situations d’urgence importantes. Certains au sein de MSF diront que nous ne faisons pas assez d’évaluations. Faisant partie de l’organisation depuis près de 20 ans, je crois que c’est plutôt le contraire.

Nous faisons tellement d’évaluations, en plus des visites de surveillance régulières, que nos équipes ont tendance à être inondées de recommandations qui risquent d’être perdues avec le temps. Tenter de prioriser la multitude de commentaires bien intentionnés et de les mener à terme peut s’avérer écrasant.

Apprendre des leçons n’est pas un problème chez MSF. Nous apprenons facilement les leçons. Malheureusement, les mêmes leçons sont parfois apprises par différentes équipes à différents moments. Notre défi est d’intégrer rapidement ce que nous avons appris à tout le mouvement MSF – plus de 27 000 travailleurs de l’aide ont servi des patients dans plus de 60 pays en 2010.

En tant qu’organisation travaillant principalement en Afrique subsaharienne, historiquement nous avons mis l’accent sur le traitement de gens atteints de maladies infectieuses dans des zones ayant peu de ressources. Cela se reflétait tant dans nos lignes directrices cliniques que dans nos trousses de fournitures médicales d’urgence, contenant les médicaments et les fournitures médicales normaux pour les maladies les plus courantes.

En 2003, je supervisais les activités de MSF en Irak. Dans ce pays, plusieurs des maladies dont les gens souffraient étaient non transmissibles, comme les maladies du cœur et le diabète. À la suite de l’invasion américaine, nos équipes se sont rapidement mises en place, avec les trousses de fournitures médicales d’urgence normales. Armées de médicaments contre la malaria et d’antibiotiques, nos équipes n’étaient pas bien préparées pour satisfaire aux besoins en matière de santé associés à des pays à revenu intermédiaire, soit les maladies non transmissibles.

C’était une situation frustrante. Non seulement n’étions-nous pas préparés, mais en plus nos équipes ont eu de la difficulté avec le changement de centre d’attention. Nous avions besoin de fournitures supplémentaires substantielles pour que nos actions médicales puissent satisfaire les besoins principaux. Par contre, le plus frustrant fut de réaliser qu’une évaluation précédente de notre travail au Kosovo avait déjà relevé l’importance d’être prêt à traiter les maladies chroniques non transmissibles dans des endroits à revenu intermédiaire.

Mais nous avons encore échoué à apprendre notre leçon et avons répété les mêmes erreurs après le séisme en Haïti en 2010. Voici le rapport de notre réponse, tiré d’« Haïti, une année plus tard » (2011) :

« De plus, pendant la phase d’urgence, MSF n’avait pas sous la main les médicaments requis pour traiter les patients souffrant de conditions non transmissibles telles que l’hypertension, le diabète et l’épilepsie. Des 850 patients traités dans un emplacement entre mars et septembre, il y a eu 72 cas d’hypertension. Reconnaissant cette faiblesse au niveau des soins disponibles dans certaines structures médicales de MSF, l’organisation évalue déjà la faisabilité d’inclure des trousses pour traiter les maladies chroniques dans les stocks de préparation d’urgence dans différents pays. »

Apprentissage

À cause des pressions concurrentes et des choix impossibles, nous avions échoué à prioriser les patients atteints de maladies non transmissibles pris dans des situations d’urgence. Notre planification s’appuyait encore sur les conditions communes aux endroits où MSF avait travaillé pour la plupart de son existence, sur les modèles épidémiologiques rencontrés là-bas.

Cependant, l’équilibre se déplace. Alors que nous rencontrons de plus en plus de patients atteints de maladies non transmissibles et que nous cherchons à mieux répondre aux besoins médicaux de nos patients, MSF se dirige vers des approches plus holistiques et des actions médicales intégrées au lieu de stratégies verticales centrées sur les maladies infectieuses. Par conséquent, nous passons de l’apport de soins de base à grande échelle au traitement de moins de gens, mais de façon plus complète.

Ce changement a aidé l’organisation à faire face au défi de traiter les patients atteints de maladies non transmissibles. À la suite du séisme et du tsunami au Japon en avril 2011, MSF a aidé des patients souffrant de ces maladies dès le début, démontrant que nous devenons mieux préparés pour répondre aux besoins à plus long terme des patients même sous les conditions temporaires d’une urgence.

Cependant, la question de comment intégrer rapidement les leçons apprises à un niveau plus systémique à l’ensemble du mouvement MSF est toujours ouverte. Alors que les évaluations sur le terrain et les débats sur qualité se poursuivent, l’organisation a commencé à mettre l’accent sur des mécanismes centralisés. Étape par étape, les évaluations sont menées de façon de plus en plus centralisée et les progrès opérationnels sont suivis et documentés pour consultation future.

Cette centralisation accrue est illustrée par un nouvel exercice annuel d’imputabilité mutuelle entre les directeurs des centres opérationnels de MSF. En mettant l’imputabilité à un niveau plus central – avec la participation des présidents du conseil, des directeurs généraux, des directeurs opérationnels et des directeurs médicaux –, nous croyons que les leçons précieuses demandant une action concertée seront mieux intégrées à l’ensemble du mouvement.

Le défi sera de s’assurer que nous maintenions une tension saine et l’espace requis pour se mettre au défi les uns les autres à travers nos processus de surveillance traditionnels, malgré ces nouveaux mécanismes nous aidant à agir sur la base des leçons apprises. Garder cet équilibre permettra aux équipes de MSF de partout dans le monde d’aider les gens dans le besoin avec des soins médicaux de qualité les plus adaptés possible.

Failure

Médecins Sans Frontières (MSF) is an organization that thrives on critical debate. Across the five MSF operational centres, we readily point out each others’ errors and shortcomings. When this dynamic is kept within the range of “healthy tension,” it serves the operational teams and the patients we treat. Everyone has to defend or adjust their actions in response to the criticism of colleagues. This pushes program quality to the forefront and reinforces accountability.

Added to this, MSF headquarters staff regularly visit field teams to ensure that our medical action adheres to the standards and goals of the organization. We also do formal evaluations, particularly after major emergencies. Some within MSF will say we don’t do enough evaluations. Having been with the organization for almost 20 years, I believe that we tend toward the opposite.

We do so many evaluations, alongside the regular supervisory visits, that our teams tend to be swamped with recommendations that risk being lost over time. Trying to prioritize and follow through on the multitude of well-intentioned insights can be overwhelming.

Learning lessons in MSF is not a problem. We learn lessons easily. Unfortunately, the same lessons are sometimes learned by different teams at different times. Our challenge is to swiftly integrate what we have learned across the vast MSF movement – more than 27,000 MSF aid workers served patients in over 60 countries in 2010.

As an organization that works largely in sub-Saharan Africa, historically we have focused on treating people with infectious diseases found in low-resource settings. This was reflected both in our clinical guidelines, and in our emergency medical supply kits containing standard drugs and medical supplies for the most common diseases.

In 2003, I was supervising MSF operations in Iraq. There, many of the illnesses people suffered were non-communicable, like heart disease and diabetes. In the aftermath of the U.S. invasion, our teams quickly positioned themselves with the usual emergency medical supply kits. Armed with malaria drugs and antibiotics, teams were not well prepared to encounter the kinds of health needs associated with middle-income countries, namely non-communicable diseases.

It was a frustrating situation. Not only were we unprepared, but our teams struggled with the change in focus. We needed substantial additional supplies to make our medical action fit the main needs. Even more frustrating was when we realized that an evaluation of our previous work in Kosovo had already highlighted the importance of being ready to treat chronic, non-communicable diseases in middle-income settings.

But still we failed to learn our lesson, and repeated the same mistakes after the 2010 earthquake in Haiti. From “Haiti One Year After” (2011), the report on our response:

Furthermore MSF did not have the appropriate medicines on hand in the emergency phase to care for patients suffering from non-communicable conditions such as hypertension, diabetes, and epilepsy. Of 850 patients treated in one location between March and September, there were 72 cases of hypertension. Recognizing this shortfall in the package of available care in some MSF medical structures, the organization is already evaluating the feasibility of including chronic disease kits in the emergency preparedness stocks it maintains in different countries.”

Learning

With all the competing pressures and impossible choices, we had failed to prioritize patients with non-communicable diseases caught up in emergency situations. Our planning was still determined by conditions in the places where MSF had worked for most of its history, and by the epidemiologic patterns encountered there.

The balance is shifting, however.  As we encounter more and more patients with non-communicable diseases, and as we strive to better meet our patients’ medical needs, MSF is moving toward more holistic approaches and integrated medical action, rather than vertical, infectious disease-focused strategies. Consequently we are shifting from providing basic care for many, to treating fewer people more comprehensively.

This shift has helped the organization to take on the challenge of treating patients with non-communicable diseases. After the earthquake and tsunami in Japan in April 2011, MSF assisted patients suffering from these diseases from the start, demonstrating that we are becoming better prepared to meet longer-term patient needs under the temporary circumstances of an emergency.

However, this still leaves the question of how to rapidly integrate lessons learned on a more systemic level, right across the MSF movement. As the field evaluations and debates around quality continue, the organization has started to place more emphasis on centralized mechanisms. Step by step, evaluations are becoming more centrally driven, and operational progress is being monitored and documented for future reference.

This increasing centralization is exemplified by a new, annual mutual accountability exercise between the directors of MSF’s operational centres. By placing accountability at a more central level – with the participation of board presidents, general directors, operational directors and medical directors – we think that valuable lessons requiring concerted action will be better integrated across the movement.

The trick will be to ensure that, even as these new mechanisms help us act on the lessons we’ve learned, we still maintain a healthy tension and the room to challenge one another through our traditional monitoring processes.  Keeping this balance will allow MSF teams around the world to assist people in need with the most medically relevant quality care possible.